Decretos que reglamentan prepagas: lo que hay que saber, punto por punto.



Luego de varios meses de incertidumbre, el Gobierno emitió dos decretos en los que reglamenta la Ley de Empresas de Medicina Prepaga. Estas medidas afectarán de manera directa o indirecta a los cuatro millones y medio de afiliados que tiene el sector.

La nueva normativa era esperada tanto por los consumidores como por las empresas ya que, luego de la sanción de la Ley 26.682, se habían generado varios reclamos judiciales en torno a la falta de reglamentación en temas sensibles como el aumento del valor de las cuotas en razón de la edad del afiliado, la adhesión de personas con enfermedades preexistentes y la eliminación de los períodos de carencia.
Por ese vacío legal, varias prestadoras consideraban que la norma sancionada por el Congreso, a principios de este año legislativo, no se encontraba vigente.

Tras la publicación de los decretos 1991 y 1993, iProfesional.com se comunicó con el departamento de Asuntos Legales de Swiss Medical, que prefirió no emitir comentarios hasta analizar pormenorizadamente los mismos.

En tanto, el especialista Flavio Lowenrosen, director del Suplemento de Derecho del Consumidor de elDial.com, explicó que a partir de aquellos "las empresas no podrán disponer cláusulas de modo unilateral en su propio beneficio".

Luego señaló que -en líneas generales- la reglamentación propende a proteger al usuario.

"Resultará fundamental que los actos que dicte la autoridad de aplicación -la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)- en materia de costos, pautas o modelos contractuales, entre otras, que deberán cumplimentar las empresas garanticen el derecho del usuario a una prestación de calidad", remarcó.

Qué dicen los decretos

La Ley 26.682 había dejado fuera de sus alcances a las obras sociales, a las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones. Por ese motivo, reducía su ámbito de aplicación a las empresas de medicina prepaga.

Pero este jueves el panorama cambió ya que el decreto 1991 ordenó incluirlas.

Lowenrosen explicó que, con ello, "se tiende a proteger los intereses de los usuarios del servicio de medicina prepaga en general, sin diferenciar la persona jurídica a la que estaban adheridos, y así resguardar la vida salud y patrimonio de estos".

En tanto, el decreto 1993 reglamenta la ley en general, cuyos puntos importantes son los siguientes:

• Las empresas deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial el Plan Médico Obligatorio (PMO) vigente.

• La Superintendencia de Seguros de la Nación (SSS) debe aprobar los contratos de afiliación de los usuarios así como las modificaciones que se pretendan incluir.

• Las entidades que pretendan efectuar modificaciones en dichos contratos deberán presentar previamente, ante el mencionado organismo, los cambios que intenten introducir, para su autorización.

Si las empresas quisieran aumentar el valor de las cuotas deberán presentar el requerimiento a la mencionada Superintendencia, la que lo elevará al Ministro de Salud para su aprobación, previo dictamen vinculante de la Secretaría de Comercio Interior.

• Una vez autorizado dicho aumento, las entidades deberán informar a los usuarios los incrementos con una antelación no inferior a los 30 días hábiles, contados a partir de la fecha en que la nueva cuota comenzará a regir. Para ello, deberán adjuntar en la factura del mes precedente la carta informativa.

• En caso de muerte del titular, las entidades deberán garantizar a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del PMO durante un período de 2 meses, contados desde su fallecimiento, sin obligación de efectuar pago alguno. Una vez vencido dicho plazo, el cónyuge supérstite, el descendiente de mayor edad o su representante legal, o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo, podrán optar por la continuidad, para lo cual cualquiera de los mencionados deberá constituirse como titular del plan.

• El derecho de antigüedad abarca al grupo familiar inscripto y a los nuevos integrantes por nacimiento o adopción, una vez adheridos en el plan del usuario titular.

Los contratos actuales deberán ajustarse a los modelos que habilite la Superintendencia de Salud.

• En ningún caso, los nuevos contratos podrán generar un menoscabo en los derechos que pudieren haber adquirido los usuarios en virtud de relaciones contractuales existentes.

• El pago de las cuotas será efectuado por los usuarios a través de la red bancaria, en cuenta única y exclusiva habilitada únicamente para la recepción del pago de dichos conceptos.

Para el especialista en derecho de salud, Pablo Rosales, esta circunstancia "excede lo determinado por la ley y parece responder más al lobby empresario que a las posibilidades de los consumidores". Porque de esta manera, para el experto, no tendría sentido una cláusula que le permite a las empresas dar de baja a un afiliado que tenga tres meses impagos.

• La diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema. Luego, sólo se podrá modificar por los aumentos expresamente autorizados. Se exceptúan de esta regla los afiliados que alcancen los 65 años de edad y que no cuenten con 10 años de antigüedad continua en la misma entidad.

• Si bien la ley indica que a los mayores de 65 años y con 10 años de antigüedad en el sistema no se les puede incrementar el valor de las cuotas en razón de su edad, el decreto aclara que dicha antigüedad deberá ser en forma contínua en la misma entidad.

• A estos fines, en caso de producirse la quiebra de la entidad en cuestión, los usuarios conservarán la antigüedad en la nueva empresa que se les asigne.

"Aquí hay una trampa, porque cuando se dice que la antigüedad debe ser en una misma entidad, no se aclara que muchas prepagas fueron absorbidas por otras, y la entidad no tendrá la misma designación social, aunque sea continuadora de la anterior y al beneficiario no le queda otra que seguir en ella. Aquí debe entenderse incluidas todas las que sean absorbidas por otras", remarcó Rosales.

• La relación de precio entre la primera franja etaria -la menos onerosa- y la última -la más cara- no puede presentar una variación mayor de tres veces.

• Si por cualquier causa o razón se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada por plan, el usuario tendrá derecho a seguir siendo asistido en el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica de la patología existente en el momento de producirse el cambio, sin costo adicional alguno. Para Rosales, este punto resuelve muchos problemas que llevan a litigios.
Fin de la cobertura
A partir de ahora, los usuarios podrán rescindir en cualquier momento el contrato sin limitación y sin penalidad alguna. Este derecho podrá ser ejercido solamente una vez por año.

Además, las empresas no podrán obligarlos a afrontar la deuda para terminar con el vínculo.

En cambio, las empresas podrán dar de baja al afiliado si éste no paga tres cuotas íntegras y consecutivas. Previo a esta medida, la firma deberá intimar al usuario a regularizar el pago íntegro de las sumas adeudadas en un plazo de 10 días hábiles.
Vencido ese lapso, debe terminar el vínculo contractual para impedir el devengamiento de nuevos períodos de facturación.

Además, las prestadoras están habilitadas para desafiliar a una persona si descubren datos falsos en la declaración jurada. Sin embargo, la firma deberá acreditar que el usuario no obró de buena fe.

En este punto, la SSS establecerá las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad.

"Es un acierto limitar la facultad rescisoria de los proveedores a unos pocos casos objetivos, lo que redundará en beneficio de los usuarios", indicó Lowenrosen.

"De esta manera, se evita que el prestador incausadamente -y a fin de obtener mayor beneficio- le de de baja a un usuario que tenga una enfermedad cuyo tratamiento o asistencia pueda resultar costosa para dicho prestador", agregó.
Carencias y enfermedades preexistentes
La Ley 26.682 indica que no se pueden incluir períodos de carencia para aquellas prestaciones incluidas en el PMO.
Asimismo, las otras modalidades prestacionales y los tiempos de espera previstos deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la autoridad de aplicación.

Además, la nueva normativa señala que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.

En este punto, el decreto estableció que los períodos de acceso progresivo a la cobertura sólo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al PMO vigente.

Por otra parte, los contratos deberán estar previamente aprobados por la SSS y los períodos de acceso progresivo en ningún caso podrán superar los 12 meses corridos desde el comienzo de la relación contractual.

Para Rosales, en este aspecto puede haber inconvenientes porque "la ley no menciona ningún acceso progresivo en el sentido de la reglamentación. Ésta viene a cercenar derechos que surgen de la propia ley".

Además, cuando la prestación médica carente ingresare a un nuevo PMO aprobado, dicha carencia quedará automáticamente anulada.

Luego la reglamentación clasifica a las prestaciones en temporarias, crónicas o de alto costo. "Esta diferencia no se encuentra en la ley y puede funcionar como excusas para el incumplimiento de la norma en este tipo de prestaciones y es inconstitucional limitar la ley de la forma que se lo hace en este caso", remarcó Rosales.
Coberturas parciales
Por otro lado, la reglamentación establece que -además de la edad- no podrán ser contemplados como supuestos de rechazo de admisión la raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posición económica, condición social o caracteres físicos de los usuarios.

La ley indica que las entidades sólo pueden dar planes de coberturas parciales en servicios odontológicos, de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas y en aquellos casos en que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

El decreto establece que, en estos casos, se deberán explicitar claramente las prestaciones cubiertas y detallar pormenorizadamente las excluidas de la cobertura. Asimismo, prohíbe hacer referencias genéricas respecto de enfermedades de escasa aparición.

Fuente: iProfesional.com

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