Ordenan a empresa de medicina prepaga brindar cobertura con prestadores ajenos a su cartilla




Debido a que el elenco de profesionales puesto a disposición de su afiliado por parte de la empresa de medicina prepaga  no había dado una respuesta satisfactoria a las necesidades terapéuticas del paciente, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal determinó que la prepaga demandada debe cubrir la totalidad del tratamiento cognitivio conductual de un menor discapacitado mental, ejecutado por prestadores ajenos a su cartilla.

En el  marco de la causa “M. I. F c/ OSDE s/ amparo”, el actor había solicitado que se dispusiera cautelarmente “la continuacón del tratamiento y su cobertura al 100 %, ordenado por prescripción médica”, lo que implicaba un tratamiento cognitivo conductual completo que venía realizando desde hacía más de un año.

Dicha petición fue rechazada por el juez de grado, quien sostuvo que “la accionada ha ofrecido cumplir con la obligacón que la ley le impone y como no se han aportado, por ahora, pruebas de que la normativa invocada por la demandada resulte irrazonable, cabe concluir que la verosimilitud del derecho que se invoca no se encuentra mínimamente acreditada”.

Ante la apelación presentada por el peticionario, los jueces de la Sala II explicaron que “en la ley 23.661 se establece que "las prestaciones del seguro -de salud- serán otorgadas de acuerdo con las políticas nacionales de salud, las que asegurarán la plena utilización de los servicios y capacidad instalada existente y estarán basadas en la estrategia de la atención primaria de la salud y la descentralización operativa”.

En tal sentido, explicaron que “en la ley 24.901 de protección de personas con necesidades especiales se prevé expresamente que "los entes obligados por la presente ley brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados, los que se evaluarán previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación pertinente"”.

Sobre dicha base, los magsitrados añadieron que “es claro que las prestaciones que los agentes del seguro de salud deben a sus beneficiarios corresponde, como regla general, sean brindadas por medio de prestadores propios o contratados por dichos agentes (esta Sala, causas 15.195/04 del 30.12.04 y 826/05 del 19.5.05)”.

Sentado lo anterior, los camaristas consideraron que “los prestadores ofrecidos por la accionada, en principio, no habrían dado una respuesta satisfactoria a las necesidades terapéuticas de I. M. , de 7 años y discapacitado -de tipo mental- ,motivo que llevó al accionante "a requerir la ayuda de profesionales en forma particular, los cuales son profesionales altamente capacitados, que pudieron diagnosticarlo con exactitud y determinar cuál era el tratamiento a seguir"”.

En base a ello, los jueces consideraron apropiado “apartarse en aquí de la regla general mencionada precedentemente”, y en función de los elementos obrantes en autos y el estrecho marco cognitivo del ámbito cautelar, concluyeron que “resulta aconsejable no introducir cambios en el tratamiento que recibe actualmente el menor, al menos hasta que se decida la cuestión de fondo”, sobre todo teniendo en cuenta  que “la terapia ha tenido principio de ejecución”, y ello “pone de manifiesto la necesidad de asegurar la permanencia y continuidad de la prestación médica recibida por la peticionaria”.

En la sentencia del 15 de julio de 2011, los camaristas remarcaron que “de la lectura de la ley 23.661 resulta que el Sistema Nacional del Seguro de Salud fue creado "a efectos de procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica " (art. 1º de la ley 23.661) y tiene como objetivo fundamental "proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud”.

Por último, al revocar la resolución apelada, la Sala destacó que “el legislador diseñó específicamente un sistema de prestaciones básicas de atención a cargo de las obras sociales (arts. 1º y 3º de la ley 23.660) y a favor de sus beneficiarios -incluidos los que revisten la condición de discapacitados, como aquí acontece- con el objeto de procurar el pleno goce del derecho a la salud sin discriminación alguna y de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (arts. 1 y 2 de la ley 23.661 -el subrayado también es de la Sala- y 1, 2 y 6 de la ley 24.901)”, por lo que “todos los niños tienen el derecho "al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud" (art. 24, inc. 1 , de la Convención sobre los derechos del niño -que tiene jerarquía constitucional, según el artículo 75, inc. 22 , de la CN-)”.

Fuente: abogados.com.ar

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